L'essai STAR, récemment publié, avec plus de 600 sujets randomisés, ne parvient pas à trouver un quelconque bénéfice global de la PGT-A (DPI-A) avec séquençage de nouvelle génération chez les patients de bon pronostic.
Près de trois ans après la fin du suivi clinique, les résultats de l'essai STAR ont été publiés et ne montrent aucune différence globale dans le taux de grossesse entre les embryons évalués par PGT-A (DPI-A) et par la morphologie seule(1). Le taux de grossesse en cours (par transfert d'embryon) s'est avéré non significativement comparable entre les deux bras : 50% dans le bras PGT-A et 46% dans le bras morphologie standard. Lorsque ces résultats ont été recalculés sur la base de l'intention de traiter au moment de la randomisation, le résultat est resté inchangé (42 % pour la PGT-A contre 44 % pour la morphologie). Les auteurs ont décrit ces résultats comme "inattendus".
Il s'agissait d'un vaste ERC (Essai Randomisé Contrôlé) réalisé dans 34 centres aux États-Unis, au Canada, au Royaume-Uni et en Australie, et qui comprenait 661 sujets admissibles âgés de 24 à 40 ans. L'inclusion exigeait notamment "au moins deux blastocystes de qualité suffisante pour la biopsie et la vitrification au jour 6", ce qui indique le biais de conception de l'essai vers un bon pronostic. L'essai a été "soutenu par Illumina", qui a fourni le test de séquençage de la prochaine génération pour les tests d'aneuploïdie ; les protocoles de traitement ont été laissés à chaque centre participant, et donc en fonction des "conditions réelles".
Malgré les affirmations de l'introduction du document - selon lesquelles "les ERC réalisés au cours de la dernière décennie ont tous montré une amélioration significative des taux de grossesse en cours par transfert d'embryon" - il s'agit encore d'une autre grande étude multicentrique qui n'a pas réussi à trouver une amélioration globale des résultats de la PGT-A. En 2018, l'essai ESTEEM avec test sur corps polaire n'a pas non plus trouvé de bénéfice en termes de taux de naissance vivante(2).
Ainsi, au cours des deux dernières décennies de controverse permanente sur les mérites ou non du PGT-A, trois versions - chacune étant une mise à jour d'une précédente - ont été trouvées dans certaines études, un intérêt limité. En effet, la version 1, FISH avec une analyse chromosomique limitée des biopsies du troisième jour, a même eu des effets négatifs et pas seulement neutres dans un grand ERC. Et maintenant, la NGS avec l'analyse chromosomique complète comme emblème de la version 3 s'est révélée décevante. Il était en outre évident dans l'essai STAR qu'il n'y avait pas de réduction du taux de fausses couches dans le groupe d'intervention, ce qui a été constaté dans les résultats d'ESTEEM.
Néanmoins, les auteurs de cette étude - qui comptent parmi les plus grands noms de la génétique reproductive - affirment que leurs résultats "soutiennent l'utilisation de la PGT-A pour les femmes âgées de 35 à 40 ans afin d'améliorer les résultats par transfert d'embryons congelés-décongelés". C'est ce qui ressort d'une analyse post-hoc de sujets plus âgés du groupe NGS, dont le taux de grossesse en cours est plus élevé que celui des témoins. Toutefois, ce résultat n'a été constaté que lorsqu'il a été calculé par transfert d'embryons et non par intention de traitement. Cette constatation a été rapportée dans le résumé et la conclusion finale de l'étude, une démarche qui, depuis sa publication, a été très critiquée. Par exemple, le statisticien du groupe Cochrane, Jack Wilkinson, a demandé à l'essai : "Comment une analyse de sous-groupe invalide et très trompeuse avec un dénominateur post-randomisation a-t-elle pu se retrouver dans le résumé ?
Les auteurs n'offrent aucune explication spécifique pour ces résultats "inattendus", ni pour l'incapacité de l'étude à reproduire des ERC antérieurs montrant un bénéfice. Cependant, ils notent que tous les embryons en mosaïque (17% de tous les embryons testés) ont été exclus du transfert, et que la possibilité de leur viabilité était "inconnue au début de l'essai". Sinon, les auteurs suggèrent "les pièges et les difficultés des ECR multicentriques à grande échelle dans le contexte d'un traitement médical multifactoriel complexe tel que la FIV et l'importance de normaliser les nouveaux tests de diagnostic et les procédures de laboratoire avant de les introduire dans la pratique clinique".
Commentant l'essai STAR, Karen Sermon, qui a présidé le groupe d'étude ESTEEM pour l'ESHRE, a déclaré : "Cette étude a été conçue pour montrer un résultat positif pour le groupe de traitement, avec une inclusion uniquement si deux embryons étaient disponibles pour la biopsie, et l'accent sur la grossesse par transfert, et non par cycle ou par patiente, qui était le dénominateur de randomisation. Cependant, l'intention de traiter (y compris les patients qui ont été exclus parce qu'ils n'avaient pas assez d'embryons pour la biopsie) n'a montré aucune différence entre le bras de traitement et le bras de contrôle - bien qu'il puisse y avoir un avantage à réduire le nombre de transferts inutiles dans le groupe d'âge maternel avancé, comme le montrent les taux de grossesse plus élevés par transfert dans ce groupe".
Source :
1. MunnéS, Kaplan B, Frattarelli JL, et al. Preimplantation genetic testing for aneuploidy versus morphology as selection criteria for single frozen-thawed embryo transfer in good-prognosis patients: a multicenter randomized clinical trial. Fertil Steril 2019; doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.07.1346.
2. Verpoest W, Staessen C, Bossuyt P, et al. Preimplantation genetic testing for aneuploidy by microarray analysis of polar bodies in advanced maternal age: a randomized clinical trial. Hum Reprod 2018; doi:10.1093/humrep/dey262.