La dégénérescence rouge des fibromes pendant la grossesse

La dégénérescence rouge des fibromes (en anglais Red degeneration of the fibroid in pregnancy).

Le fibrome utérin remanié (FUR) se caractérise par des remaniements fibromateux multiples, la plupart d'entre eux étant souvent plus ou moins considérés comme des modes de vieillissement. Sur le plan histologique, les remaniements sont de plusieurs types, souvent mixtes : remaniements hyalin, œdémateux, mucoïde, graisseux, kystique, calcique.

Dégénérescence des fibromes

Il existe 2 type de dégénérescence des fibromes : Dégénérescence rouge ou Nécrobiose

Dégénérescence rouge


Pendant la grossesse il y a des troubles de la circulation qui provoque la perte aigue de l'approvisionnement en sang du fibrome.

 

  Une douleur abdominale sévèrement localisée peut arriver si un fibrome subit, ce que l'on appelle prétendument  "la dégénérescence rouge," la torsion (observé le plus généralement avec un sous-séreux pédiculé) , ou l'enclave (ou surcharge). 

La douleur est la complication la plus commune de fibromes durant la grossesse et voit le plus souvent dans des femmes avec de grands fibromes (> 5 cm) pendant les deuxièmes et troisièmes trimestres de grossesse.


Dans une étude de 113 femmes enceintes, 9 % de fibromes ont montré un modèle d'échogénique hétérogène ou des changements kystiques sur des ultrasons indiquant le développement de la  dégénérescence rouge. Parmi ces  femmes,  70 % (7 sur 10) avaient des douleurs abdominales sévère comparé au 11,7 % (12 de 103) de femmes avec les fibromes qui n'ont montré aucun changement d'échogénique sur des ultrasons (Echographie endovaginale).

 

Echogénique : Une substance qui produit des échos (c.-à-d. sur laquelle les ondes d’écho sont réfléchies). Plus une substance est échogénique, plus l’image produite sur l’écran est blanche.

Trois théories principales ont été proposées pour expliquer la douleur intense associée à la dégénérescence rouge. La 1ère théorie, cette croissance rapide du fibrome aboutira au tissu devenant trop grand pour l'apport sanguin menant à l'anoxie tissulaire, la nécrose et l'infarctus.

La 2ième, que la croissance de l'utérus aboutit à un changement de l'architecture (vrillage) de l'apport sanguin au fibrome menant à une ischémie et la nécrose jusqu'à l'absence de croissance de fibrome.

La troisième, que la douleur résulte du relâchement des prostaglandines de dégâts cellulaires du fibrome. Ceci est soutenu par l'observation que l'ibuprofène et d'autre inhibiteurs de la prostaglandine-synthétase (AINS) contrôlent efficacement rapidement la douleur de fibrome.

Il est important de noter que les médicament qui sont des nhibiteurs de la prostaglandine-synthétase (comme des NSAID comme l'ibuprofène, diclofénac, naproxène et indométhacine) devraient être utilisées avec le plus grand soin (particulièrement si pris pendant plus de 2 jours) durant le troisième trimestre. C'est parce que ces médicaments sont connus pour être liés aux effets secondaires potentiels sur le foetus et l'enfant en bas âge ou nouveau-né. Ces effets secondaire incluent : l'hypertension pulmonaire, l'obturation prématurée du canal artériel, hémorragie intracrâniennel et oligoamnios.

La dégénérescence rouge s'installe presque toujours sans causer des graves problèmes ou la nécessité de disposer d'un traitement spécifique.

En ce qui concerne la fertilité, les fibromes sont pensés pour représenter environ deux à trois pour cent de tous les problèmes d'infertilité. Si un fibrome ou des fibromes se développent juste sous l'endomètre (Sous-muqueux) ceci peut affecter l'implantation de l'embryon  dans l'endomètre de l'utérus. Un fibrome donc, peut causer la première fausse-couche, qui est souvent si tôt qu'une femme n'est même pas consciente qu'elle a été enceinte.

Plus rarement un fibrome peut entraver le canal du col de l'utérus ou l'ouverture des trompes de Fallope dans l'utérus. Parfois plus tard pendant la grossesse, les fibromes peuvent aussi perturber le développement normal et la croissance de l'utérus, menant à un accouchement prématuré et l'accouchement. Cas extrêmement rares, les fibromes peuvent mener à une fausse couche avant 23 semaines de grossesse.

Le problème le plus fréquent avec des fibromes pendant la grossesse est qu'ils peuvent mener à un accouchement plutôt et la livraison du bébé deux à trois semaines en avance, qui est de très peu de risques vis à vis du bébé. Rarement un fibrome peut se développer et s'agrandir dans la partie inférieure de l'utérus et causer le blocage partiel du canal de naissance. Si ceci arrive, alors une opération de césarienne est d'habitude nécessaire délivrer le bébé.

Myomectomie en tant que traitement pendant la grossesse

Chez ces femmes qui ont eu un fibrome diagnostiqué avant qu'elles ne tombent enceintes, les gynécologues peuvent considérer le traitement chirurgical comme la myomectomie. Cependant, il n'est pas clair si la myomectomie améliore vraiment les chances de tomber enceinte ou s'il affecte positivement les résultats périnataux.

C'est rare pour que des fibromes puissent être opérés dans les 4-5 premiers mois de grossesse. Plusieurs études ont regardé les aspects de sécurité de la réalisation d'une myomectomie sur une femme qui est enceinte pendant les premiers et deuxième trimestres (soit dans les 6 premiers mois de grossesse).

Les obstétriciens conseillent que des raisons acceptables d'exécuter une myomectomie pendant la grossesse incluent ceci : un fibrome subissant la dégénérescence rouge et causant la douleur qui ne peut pas être contrôlée (particulièrement si le fibrome est sous-séreux pédiculé ou sous-séreux), un fibrome très grand ou qui croit rapidement  ou peu importe sa taille, strictement supérieur à 5cm.  (plus grand(super) que 5cm dans la taille), le fibrome se présente dans le segment inférieur de l'utérus (proche du col de l'utérus). Les chercheurs ont étudié la santé du bébé et les problèmes de santé de la mère chez les femmes qui ont eu une myomectomie et ont comparé les résultats avec les bébés des femmes dont on a surveillé les fibromes et traitées sans chirurgie. Ils ont constaté qu'il n'y avait aucune différence significative sur les résultats néonataux et obstétriques. Cependant, ces femmes qui avaient eu une myomectomie pendant la grossesse allaient plus probablement avoir une césarienne de segment inférieure parce que les médecins s'inquièteront du risque de rupture utérine. 

En ce qui concerne l'exécution d'une myomectomie pour enlever un fibrome quand une césarienne est exécutée, la plupart des obstétriciens reconnaissent que ceci n'est pas recommandé. C'est à cause des risques bien documentés de problèmes saignants sévères (nécessitant une transfusion sanguine, ligature des artères utérines et-ou hystérectomie). On conseille que la myomectomie devrait seulement être effectuée au moment d'une césarienne si ceci est inévitable pour permettre l'accouchement en toute sécurité  du bébé ou permettre la fermeture du hystérotomie (l'incision dans l'utérus). Des consultants obstétriques reconnaissent qu'il est généralement sûr d'enlever des fibromes sous-séreux pédiculés  pendant une césarienne sans que cela présente un risque accru de saignements.

Embolisation des fibromes utérins

Il n'est pas recommandé pendant la grossesse de réaliser l'embolisation des fibromes utérins.

Sources : 

http://www.emedmd.com/content/fibroids-pregnancy

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2876319/

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